Elisabeth Krankenhaus Recklinghausen

Teilnahme am QS-Verfahren Karotis-Revaskularisation

BQS Register.

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Karotis-Revaskularisation (QS KAROT)
• Ergebnis: Veröffentlichung BQS-Jahresauswertungen. Ergebnisbearbeitung im Gefäßchirurgischen Qualitätszirkel.
• Messzeitraum: Kontinuierlich
• Datenerhebung: Fragebogen bzw. softwaregestützte elektronische Erfassung und Auswertung mittels KIS-Modul in einer Datenbank.
• Rechenregeln: Bundeseinheitliche Rechenregeln des IQTIG.
• Referenzbereiche: Elisabeth Krankenhaus und Nordrhein-Westfalen Gesamt.
• Vergleichswerte: Teilnehmende Krankenhäuser/Abteilungen (Nordrhein-Westfalen).

Teilnahme am TraumaRegister DGU im Rahmen der Funktion als Lokales TraumaZentrum (LTZ) des TraumaNetzwerks Westfalen-Lippe

Weißbuch der Schwerverletztenversorgung DGU in seiner jeweils gültigen Fassung. https://www.dgu-traumnetzwerk.de

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Unfall- und Wiederherstellungschirurgie in der Unfallchirurgie und Orthopädie
• Ergebnis: Erfolgreiche Übermittlung der anonymisierten Daten. Zertifikat LTZ gültig bis 08.01.2027.
• Messzeitraum: 2024
• Datenerhebung: Interne Dokumentation im Schockraumprotokoll und Teilnahme am Traumaregister.
• Rechenregeln: Es werden einheitliche Rechenregeln aus dem Traumaregister verwendet.
• Referenzbereiche: Das Traumaregister gibt Referenzbereiche vor.
• Vergleichswerte: Jährlicher Jahresbericht über alle zertifizierten Traumazentren der DGU.

Chest-Pain-Unit (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.)

Anforderungskatalog zur Zertifizierung von CPU: https://cpu.dgk.org

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Erhebungsbogen, Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
• Ergebnis: Zertifikat für weitere 5 Jahre (19. Mai 2028)
• Messzeitraum: 2024, kontinuierlich
• Datenerhebung: Ziel: Aussagen über Ergebnis- u. Versorgungsqualität der CPUs in Deutschland erreichen, Qualitätsmerkmale wurden von der „Task Force Chest Pain Unit“ überarbeitet.
• Rechenregeln: Es werden einheitliche Rechenregeln aus der DKG verwendet.
• Referenzbereiche: Kriterien der DGK – Herz- und Kreislaufforschung für „Chest Pain Units“.
• Vergleichswerte: Zertifizierte CPUs: https://cpu.dgk.org/zertifizierte-cpus/

Teilnahme an Sturzmanagementsystem

Saatmann QS-Monitor (§ 137- und § 21-Daten)

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Risk-Management (Sturzerfassung)
• Ergebnis: Instrument zur Umsetzung des nationalen Expertenstandards „Sturzprophylaxe in der Pflege".
• Messzeitraum: Nach Patientensturz
• Datenerhebung: Dokumentation im KIS (ORBIS).
• Rechenregeln: Es werden öffentlich zugängliche Rechenregeln genutzt.
• Referenzbereiche: Gesamtbevölkerung Deutschland
• Vergleichswerte: Bundesdurchschnitt sowie Vergleichswert aller Krankenhäuser der St. Franziskus-Stiftung Münster

Teilnahme an Erhebung, Verarbeitung, Analyse und Interpretation von Daten zu Neu- und Verlaufserkrankungen an Krebs in einer definierten Bevölkerung.

Jahresberichte über alle Krebserkrankungen oder Schwerpunktberichte über eine ganz bestimmte Tumordiagnose. Die Veröffentlichungen richten sich sowohl an die allgemeine Öffentlichkeit einschließlich der von Krebs Betroffenen und deren Angehörigen als auch an die meldenden ÄrztInnen sowie andere VertreterInnen des Gesundheitswesens. Daneben werden allen Interessierten interaktiv zu bedienende Datenabfragesysteme zur Verfügung gestellt. Weiterführende Informationen www.krebsregisternrw. de.

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Landeskrebsregister NRW
• Ergebnis: Qualität: Vorbeugung, Früherkennung, Behandlung, Nachsorge. Zeitl. Entwicklung, regio. Verteilung
• Messzeitraum: 2024
• Datenerhebung: Therapie- und Verlaufsdaten, Identitäts- und meldungsbezogene Daten.
• Rechenregeln: Softwarebezogen: LKR-Meldeportal des LKR NRW über IT-Arbeitsplatz mit Zugang zur Telematik-Infrastruktur
• Referenzbereiche: Gesamtbevölkerung Bundesland NRW
• Vergleichswerte: Europäisches Netzwerk

Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen

Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen - Konzept der St. Franziskus-Stiftung Methodischer Leitfaden Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M & MK); Bundesärztekammer; Band 32, 1. Auflage 2016; http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/QS/M_Mk.pdf Ethik in Klinik und Pflegeeinrichtung; N. Steinkamp, B. Gordijn; 3. Auflage 2010 Handbuch Klinisches Risikomanagement, Gurndlagen, Konzepte, Lösungen – medizinisch, ökonomisch, juristisch; A. Euteneier; 2015

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Patientensicherheit
• Ergebnis: Interprofessionelle und interdisziplinäre Konferenzen mit allen Bereichen / Fachabteilungen.
• Messzeitraum: 2024
• Datenerhebung: Fallbezogene Auswertung von M&M-Fällen. Regelhafte Überprüfung der abgeleiteten Maßnahmen in der Patientensicherheitskommission.
• Rechenregeln: keine
• Referenzbereiche: Austausch im Klinikverbund der St. Franziskus-Stiftung
• Vergleichswerte: Austausch im Klinikverbund der St. Franziskus-Stiftung

Aortenklappenchirurgie/ -intervention

DIGG-Register

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Es werden diverse Qualitätsindikatoren zu den Prozessen, der Struktur und den Ergebnissen beim Deutschen Aortenklappenregister ermittelt, u.a. DIGG-Risikoscore
• Ergebnis: Benchmark-Berichte der teilnehmenden Kliniken, die mindestens einmal jährlich übermittelt werden
• Messzeitraum: jährlich (erfasste Patienten DIGG-Register), vor Ort kontinuierlich alle BAA-Pat. (freiwillig)
• Datenerhebung: Fortlaufend in Bezug auf die Implantatlebensdauer, 1 Jahr in Bezug auf Rehospitalisierung u.a.. Formular Einwilligung BAA Register
• Rechenregeln: Zur Berechnung des Modells wurde das Verfahren der binär logistischen Regressionsanalyse angewendet.
• Referenzbereiche: Das DIGG-Register gibt Referenzbereiche vor
• Vergleichswerte: Validierungsgruppe Pat. mit intaktem AAA des DIGG-Registerjahrgangs 2023

Christlichkeit im Gesundheitswesen

CiG-Katalog

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Kliniken St. Franziskus Stiftung
• Ergebnis: Erfassung weicher Faktoren zu Themen der Ethik, Wertschätzung, Miteinanders mit christl. Werten
• Messzeitraum: 2024
• Datenerhebung: Standardisierte Interviews
• Rechenregeln: Struktur-, Prozess- und Ergebniskennzahlen: Interne Datenfestlegungen (CiK-Katalog)
• Referenzbereiche: Vergleichswert aller Krankenhäuser der St. Franziskus-Stiftung Münster
• Vergleichswerte: Vergleichswert aller Krankenhäuser der St. Franziskus-Stiftung Münster

Tumorkonferenzen

Onkologische Qualitätsindikatoren: Leitlinienbasierte Qualitätsindikatoren im Leitlinienprogramm Onkologie

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Leitliniengerechte Tumortherapie
• Ergebnis: Fallbezogene Therapieentscheidung
• Messzeitraum: 2024
• Datenerhebung: Basierend auf einer umfangreichen Checkliste mit div. Indikatoren Anmeldung und Durchführung der Konferenzen mit den verschiedenen zertifizierten Zentren der Klinik.
• Rechenregeln: keine
• Referenzbereiche: Onkologische S3-Leitlinien
• Vergleichswerte: Austausch im Klinikverbund der St. Franziskus-Stiftung

Patientensicherheit, Ringversuche (Labor), Innere Med., Neurologie, Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie, Altersmedizin, Pflege

u.a.: • Zusammenfassende Ergebnisdarstellung • QS-Verfahren nach QSKH-RL G-IQI Version 5.4, Datenjahr 2023

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Klinische Qualitätsindikatoren® (KliQ®)
• Ergebnis: Ergebnisse werden krankenhausintern und trägerweit bearbeitet.
• Messzeitraum: Die Messung erfolgt kontinuierlich u. wird im Krankenhaus, Fachgruppen u. mit dem Träger besprochen.
• Datenerhebung: • Routinedaten (§21-Daten) • Daten der externen QS nach §137 SGB V • Medizinische Kennzahlen von Zentren • Spezifische Daten aus Struktur-, Prozess- u. Ergebnisebene der St. Franziskus-Stiftung
• Rechenregeln: • Routinedaten (§21-Daten): öffentlich zugängliche Regeln aus verschiedenen QI-Sets • Externe QS nach §137: Rechenregeln entsprechend Vorgaben G-BA und Institut nach §137 SGB V • Zentrumskennzahlen: Rechenregeln entsprechend der Vorgaben der Zentren bzw. Zertifizierungen • Weitere Struktur-, Prozess- und Ergebniskennzahlen: Interne Datenfestlegungen
• Referenzbereiche: Nutzung in Abhängigkeit der Referenzbereiche entsprechend der Quellen für die einzelnen QI
• Vergleichswerte: Bundesdurchschnitt sowie Vergleichswert aller Krankenhäuser der St. Franziskus-Stiftung Münster.

Teilnahme an der „Qualitätssicherung Schlaganfall NWD"

Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland des Instituts für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster in Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR): Nordwestdeutsches Äquivalent zur landesweiten Qualitätssicherung der Schlaganfallbehandlungen in Baden-Württemberg, Hamburg, Hessen und Rheinland-Pfalz. https://campus.uni-muenster.de/adsr/

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität: Schlaganfallregister Nordwestdeutschland
• Ergebnis: Alle geprüften Fälle sind fehlerfrei. Zertifizierung der SU (Zertifikat gültig bis 19.12.2025).
• Messzeitraum: Jährlich
• Datenerhebung: Auf Grundlage standardisierter Dokumentationen Sammlung von Informationen über die Schlaganfallbehandlung in einer Datenbank.
• Rechenregeln: Es werden öffentlich zugängliche Rechenregeln genutzt. Fragebögen bzw. softwaregestützte elektronische Erfassung und Auswertung mittels KIS-Modul in einer Datenbank.
• Referenzbereiche: Gesamtbevölkerung Nordwestdeutschland
• Vergleichswerte: Auswertungen der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister.

Cardiac Arrest Center: GRC (German Resuscitation Council) und die DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)

https://www.dgai.de/ https://www.reanimationsregister.de/

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Erhebungsbogen Cardiac Arrest Center: Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
• Ergebnis: Zertifikat CAC gültig bis 28.09.2026
• Messzeitraum: 2024
• Datenerhebung: Alle Patienten nach ausserklinischer Reanimation.
• Rechenregeln: Es werden die Vorgaben des Deutschen Rats für Wiederbelebung/German Resuscitation Council (GRC) zu Qualitätskriterien und strukturelle Voraussetzungen für Cardiac Arrest Zentren beachtet.
• Referenzbereiche: Daten aus 2023 (Dt. Reanimationsregister sowie Referenzgruppe von 46 dt. Rettungsdienststandorten)
• Vergleichswerte: Jahresbericht der ausserklinischer Reanimationen des Deutschen Reanimationsregisters.

Alle Fachabteilungen der Klinik sind gem. der DIN EN ISO 9001:2015 zertifiziert. Sie weisen damit ein implementiertes und funktionierendes QM-System nach.

DIN EN ISO 9001:2015

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Zertifizierung gem. der DIN EN ISO 9001:2015 inkl. pCC. Gültiges Zertifikat bis 24.07.2026
• Ergebnis: Zertifikat für drei weitere Jahre.
• Messzeitraum: Jährliche Stichprobe durch externe Auditoren. Alle drei Jahre Rezertifizierung der gesamten Klinik.
• Datenerhebung: Interne und externe Audits.
• Rechenregeln: Gem. DIN EN ISO 9001:2015.
• Referenzbereiche: Aus dem Anforderungskatalog zur Zertifizierung.
• Vergleichswerte: Benchmark der St. Franziskus-Stiftung zu diversen Qualitätsindikatoren.

Teilnahme am AltersTraumaRegister (ATR) DGU im Rahmen eines zertifizierten AltersTraumaZentrums (ATZ) (Unfallchirurgie und Geriatrie)

Anforderungskatalog zur Zertifizierung von Alterstraumazentren der DGU in seiner jeweils gültigen Fassung. https://www.auc-online.de

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Kennzahlen aus dem Anforderungskatalog zur Zertifizierung von Alterstraumazentren der DGU.
• Ergebnis: Erfolgreiche Übermittlung der anonymisierten Daten. Zertifikat ATZ gültig bis 17.02.2027.
• Messzeitraum: 2024
• Datenerhebung: Interne Dokumentation und Teilnahme am Alterstraumaregister (ATR) der DGU.
• Rechenregeln: Es werden einheitliche Rechenregeln aus dem ATR verwendet.
• Referenzbereiche: Das ATR gibt Referenzbereiche vor.
• Vergleichswerte: Jährlicher Jahresbericht über alle Alterstraumazentren.

Endoprothetische Hüftgelenksversorgung

https://www.eprd.de/; https://endocert.de

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Div. QI des EPRDs Deutschland zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bei endoprothetischen Eingriffen des Hüftgelenks. U.a. Komplikationsraten, Rehospitalisierungen, Lebensdauer der Implantate.
• Ergebnis: Ergebnisbearbeitung im Rahmen der EPZ-Zertifizirungsvorbereitung (Audits, Benchmarkberichte).
• Messzeitraum: 2024. Daten werden kontinuierlich erhoben.
• Datenerhebung: Im EPRD werden Angaben der Operationsdokumentation, der Produktdatenbank (Datenbank von Implantaten) und von Routinedaten der Krankenversicherungen miteinander kombiniert.
• Rechenregeln: Die Daten aus den drei Bereichen (Operationsdokumentation, Produktdatenbank, Routinedaten) werden im Ergebnisbericht ausgewertet und miteinander kombiniert. So sind z.B. Auswertungen von Erstoperationen und Folgeeingriffen, aber auch von Ausfallwahrscheinlichkeiten möglich. Es wird jährlich ein transparenter Bericht über alle Daten des Registers erstellt. Zusätzlich erhält jede Klinik und jeder Implantathersteller einen individuellen Bericht zum Benchmark mit der Gesamtstichprobe.
• Referenzbereiche: Im Fokus stehen Häufigkeitsanalysen und ein Benchmark zu anderen teilnehmenden Kliniken.
• Vergleichswerte: Individuelle Krankenhausberichte ermöglichen ein Benchmark zu den anderen Kliniken (>700).