Elisabeth Krankenhaus Recklinghausen

Christlichkeit im Krankenhaus, Patientensicherheit, Hygiene KISS, Ringversuche (Labor), Innere Med., Neurologie, Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie, Altersmedizin, Pflege

u.a.: • Zusammenfassende Ergebnisdarstellung • QS-Verfahren nach QSKH-RL G-IQI Version 5.3, Datenjahr 2022

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Klinische Qualitätsindikatoren® (KliQ®)
• Ergebnis: Ergebnisse werden krankenhausintern und trägerweit bearbeitet.
• Messzeitraum: Die Messung erfolgt kontinuierlich u. wird im Krankenhaus, Fachgruppen u. mit dem Träger besprochen.
• Datenerhebung: • Routinedaten (§21-Daten) • Daten der externen QS nach §137 SGB V • Medizinische Kennzahlen von Zentren • Spezifische Daten aus Struktur-, Prozess- u. Ergebnisebene der St. Franziskus-Stiftung
• Rechenregeln: • Routinedaten (§21-Daten): öffentlich zugängliche Regeln aus verschiedenen QI-Sets • Externe QS nach §137: Rechenregeln entsprechend Vorgaben G-BA und Institut nach §137 SGB V • Zentrumskennzahlen: Rechenregeln entsprechend der Vorgaben der Zentren bzw. Zertifizierungen • Weitere Struktur-, Prozess- und Ergebniskennzahlen: Interne Datenfestlegungen
• Referenzbereiche: Nutzung in Abhängigkeit der Referenzbereiche entsprechend der Quellen für die einzelnen QI
• Vergleichswerte: Bundesdurchschnitt sowie Vergleichswert aller Krankenhäuser der St. Franziskus-Stiftung Münster.

Teilnahme an der „Qualitätssicherung Schlaganfall NWD"

Die Qualitätssicherung Schlaganfall Nordwestdeutschland wird durch eine Kooperation der Ärztekammer Westfalen Lippe, Kliniken der Akutversorgung und das Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster getragen und nimmt an der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) teil. Weiterführende Informationen: https://www.medizin.uni-muenster.de/epi/forschung/projekte/qualitaetssicherung-schlaganfall-nordwestdeutschland.html

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Schlaganfallregister Nordwestdeutschland
• Ergebnis: 2 x pro Jahr Auswertungen. Alle geprüften Fälle sind fehlerfrei. Zertifizierung der Stroke Unit.
• Messzeitraum: Kontinuierlich, Patienten mit Schlaganfall
• Datenerhebung: Auf Grundlage standardisierter Dokumentationen Sammlung von Informationen über die Schlaganfallbehandlung in einer Datenbank.
• Rechenregeln: Es werden öffentlich zugängliche Rechenregeln genutzt. Fragebögen bzw. softwaregestützte elektronische Erfassung und Auswertung mittels KIS-Modul in einer Datenbank.
• Referenzbereiche: Gesamtbevölkerung Nordwestdeutschland
• Vergleichswerte: Auswertungen der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister.

Alle Fachabteilungen der Klinik sind gem. der DIN EN ISO 9001:2015 zertifiziert. Sie weisen damit ein implementiertes und funktionierendes QM-System nach.

DIN EN ISO 9001:2015

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Zertifizierung gem. der DIN EN ISO 9001:2015 inkl. pCC. Gültiges Zertifikat bis 24.07.2026
• Ergebnis: Zertifikat für drei weitere Jahre.
• Messzeitraum: Jährliche Stichprobe durch externe Auditoren. Alle drei Jahre Rezertifizierung der gesamten Klinik.
• Datenerhebung: Interne und externe Audits.
• Rechenregeln: Gem. DIN EN ISO 9001:2015.
• Referenzbereiche: Aus dem Anforderungskatalog zur Zertifizierung.
• Vergleichswerte: Benchmark der St. Franziskus-Stiftung zu diversen Qualitätsindikatoren.

Zertifiziertes Lokales TraumaZentrum (LTZ) (Unfallchirurgie und Zentrale Notaufnahme)

Weißbuch der Schwerverletztenversorgung DGU in seiner jeweils gültigen Fassung.

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Jahresberichte der DGU aus dem Traumaregister.
• Ergebnis: Erfolgreiche Übermittlung der anonymisierten Daten, Ergebnisbesprechung in den Gremien.
• Messzeitraum: Die Ergebnismessung erfolgt kontinuierlich und endet in einem Jahresbericht.
• Datenerhebung: Interne Dokumentation im Schockraumprotokoll und Teilnahme am Traumaregister.
• Rechenregeln: Es werden einheitliche Rechenregeln aus dem Traumaregister verwendet.
• Referenzbereiche: Das Traumaregister gibt Referenzbereiche vor.
• Vergleichswerte: Jährlicher Jahresbericht über alle zertifizierten Traumazentren der DGU.

Teilnahme an Sturzmanagementsystem

Saatmann QS-Monitor (§ 137- und § 21-Daten)

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Risk-Management (Sturzerfassung)
• Ergebnis: Instrument zur Umsetzung des nationalen Expertenstandards „Sturzprophylaxe in der Pflege".
• Messzeitraum: Nach Patientensturz
• Datenerhebung: Dokumentation im KIS (ORBIS).
• Rechenregeln: Es werden öffentlich zugängliche Rechenregeln genutzt.
• Referenzbereiche: Gesamtbevölkerung Deutschland
• Vergleichswerte: Bundesdurchschnitt sowie Vergleichswert aller Krankenhäuser der St. Franziskus-Stiftung Münster

Aortenregister des Deutschen Instituts für Gefäßmedizinische Gesundheitsforschung (DIGG)

DIGG-Register.

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: DIGG-Risikoscore
• Ergebnis: Modelle EVAR und OR: Ergebnisbearbeitung in BAA-Qualitätszirkel
• Messzeitraum: jährlich (erfasste Patienten DIGG-Register), vor Ort kontinuierlich alle BAA-Pat. (freiwillig).
• Datenerhebung: Formular Einwilligung BAA Register.
• Rechenregeln: Zur Berechnung des Modells wurde das Verfahren der binär logistischen Regressionsanalyse angewendet.
• Referenzbereiche: Das DIGG-Register gibt Referenzbereiche vor.
• Vergleichswerte: Validierungsgruppe Pat. mit intaktem AAA des DIGG-Registerjahrgangs 2022.

Teilnahme an Erhebung, Verarbeitung, Analyse und Interpretation von Daten zu Neu- und Verlaufserkrankungen an Krebs in einer definierten Bevölkerung.

Jahresberichte über alle Krebserkrankungen oder Schwerpunktberichte über eine ganz bestimmte Tumordiagnose. Die Veröffentlichungen richten sich sowohl an die allgemeine Öffentlichkeit einschließlich der von Krebs Betroffenen und deren Angehörigen als auch an die meldenden ÄrztInnen sowie andere VertreterInnen des Gesundheitswesens. Daneben werden allen Interessierten interaktiv zu bedienende Datenabfragesysteme zur Verfügung gestellt. Weiterführende Informationen www.krebsregisternrw. de.

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Landeskrebsregister NRW
• Ergebnis: Qualität: Vorbeugung, Früherkennung, Behandlung, Nachsorge. Zeitl. Entwicklung, regio. Verteilung
• Messzeitraum: Kontinuierlich
• Datenerhebung: Therapie- und Verlaufsdaten, Identitäts- und meldungsbezogene Daten.
• Rechenregeln: Softwarebezogen: LKR-Meldeportal des LKR NRW über IT-Arbeitsplatz mit Zugang zur Telematik-Infrastruktur
• Referenzbereiche: Gesamtbevölkerung Bundesland NRW
• Vergleichswerte: Europäisches Netzwerk

Zertifiziertes AltersTraumaZentrum (ATZ) (Unfallchirurgie und Geriatrie)

Anforderungskatalog zur Zertifizierung von Alterstraumazentren der DGU in seiner jeweils gültigen Fassung.

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Kennzahlen aus dem Anforderungskatalog zur Zertifizierung von Alterstraumazentren der DGU.
• Ergebnis: Ergebnisbearbeitung im Leitungsgremium und Qualitätszirkel, Bewertung im Rahmen von Audits.
• Messzeitraum: Die Ergebnismessung erfolgt kontinuierlich und endet im Jahresbericht des Alterstraumaregisters.
• Datenerhebung: Interne Dokumentation und Teilnahme am Alterstraumaregister (ATR) der DGU.
• Rechenregeln: Es werden einheitliche Rechenregeln aus dem ATR verwendet.
• Referenzbereiche: Das ATR gibt Referenzbereiche vor.
• Vergleichswerte: Jährlicher Jahresbericht über alle Alterstraumazentren.

Teilnahme am QS-Verfahren Karotis-Revaskularisation

BQS Register.

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Karotis-Revaskularisation (QS KAROT)
• Ergebnis: Veröffentlichung BQS-Jahresauswertungen. Ergebnisbearbeitung im Gefäßchirurgischen Qualitätszirkel.
• Messzeitraum: Kontinuierlich
• Datenerhebung: Fragebogen bzw. softwaregestützte elektronische Erfassung und Auswertung mittels KIS-Modul in einer Datenbank.
• Rechenregeln: Bundeseinheitliche Rechenregeln des IQTIG.
• Referenzbereiche: Elisabeth Krankenhaus und Nordrhein-Westfalen Gesamt.
• Vergleichswerte: Teilnehmende Krankenhäuser/Abteilungen (Nordrhein-Westfalen).

Teilnahme am Endoprothesen-Register Deutschland (EPRD) (Unfallchirurgie und Orthopädie)

Anforderungskatalog zur Zertifizierung von Endoprothetikzentren: https://endocert.de; https://www.eprd.de

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Div. QI des EPRDs Deutschland zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bei endoprothetischen Eingriffen des Hüftgelenks. U.a. Komplikationsraten, Rehospitalisierungen, Lebensdauer der Implantate.
• Ergebnis: Ergebnisbearbeitung im Rahmen der EPZ-Zertifizirungsvorbereitung (Audits, Benchmarkberichte).
• Messzeitraum: 2022. Die Ergebnismessung erfolgt kontinuierlich.
• Datenerhebung: Im EPRD werden Angaben der Operationsdokumentation, der Produktdatenbank (Datenbank von Implantaten) und von Routinedaten der Krankenversicherungen miteinander kombiniert.
• Rechenregeln: Die Daten aus den drei Bereichen (Operationsdokumentation, Produktdatenbank, Routinedaten) werden im Ergebnisbericht ausgewertet und miteinander kombiniert. So sind z.B. Auswertungen von Erstoperationen und Folgeeingriffen, aber auch von Ausfallwahrscheinlichkeiten möglich. Es wird jährlich ein transparenter Bericht über alle Daten des Registers erstellt. Zusätzlich erhält jede Klinik und jeder Implantathersteller einen individuellen Bericht zum Benchmark mit der Gesamtstichprobe.
• Referenzbereiche: Aus dem Anforderungskatalog zur Zertifizierung von Endoprothetikzentren der endoCert.
• Vergleichswerte: Halbjährlicher Bericht aus dem EPRD sowie künftig jährlicher Kennzahlenbericht der endoCert.

Chest-Pain-Unit (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.

Anforderungskatalog zur Zertifizierung von CPU: https://cpu.dgk.org

• Bezeichnung Qualitaetsindikator: Erhebungsbogen, Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
• Ergebnis: Zertifizierung CPU
• Messzeitraum: 2022, kontinuierlich
• Datenerhebung: Ziel: Aussagen über Ergebnis- u. Versorgungsqualität der CPUs in Deutschland erreichen (erste Daten wurden vorgestellt), Qualitätsmerkmale wurden von der „Task Force Chest Pain Unit“ überarbeitet.
• Rechenregeln: Es werden einheitliche Rechenregeln aus der DKG verwendet.
• Referenzbereiche: Kriterien der DGK – Herz- und Kreislaufforschung für „Chest Pain Units“.
• Vergleichswerte: Zertifizierte CPUs: https://cpu.dgk.org/zertifizierte-cpus/