UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck

https://www.uksh.de

University Medical Center Schleswig-Holstein (UKSH) / Knowledge generates health As the largest university hospital in the north, the UKSH covers the...

Basic information

Number of beds: 1.054
Number of specialist departments: 43

Number of inpatient cases: 49.705
Number of partial inpatient cases: 2.482
Number of outpatient cases: 169.613

Hospital owners: Das Land Schleswig-Holstein
Type of provider: öffentlich

University Hospital
Academic teaching hospital

Specialist departments

Services

Quality

External comparative quality assurance

Further information

External quality assurance according to state law
No participation

Quality of participation in the Disease Management Programme (DMP)
No participation

Participation in other external comparative quality assurance procedures

Implementation of the minimum quantity agreement

Treatment area

Kidney transplant (including living donation)

Quantity performed	38
Exception?	No exception

Complex interventions on the organ system esophagus for adults

Quantity performed	45
Exception?	No exception

Complex operations on the pancreatic organ system

Quantity performed	82
Exception?	No exception

Stem cell transplant

Quantity performed	49
Exception?	No exception

Knee joint total endoprostheses

Quantity performed	53
Exception?	No exception

Care of premature and mature infants (with an admission weight < 1250g)

Quantity performed	36
Exception?	No exception

Minimum quantities forecast

Kidney transplantation (including living donation)

Overall result forecast presentation:	yes
Quantity performed reporting year:	38
Quantity forecast year:	50
Examination by state associations?	yes
Exemption?	yes
Result of the examination by the federal state authorities?	yes
Transitional arrangement?	no

Complex interventions on the organ system esophagus for adults

Overall result forecast presentation:	yes
Quantity performed reporting year:	45
Quantity forecast year:	34
Examination by state associations?	yes
Exemption?	yes
Result of the examination by the federal state authorities?	yes
Transitional arrangement?	no

Complex operations on the pancreatic organ system

Overall result forecast presentation:	yes
Quantity performed reporting year:	82
Quantity forecast year:	83
Examination by state associations?	yes
Exemption?	yes
Result of the examination by the federal state authorities?	yes
Transitional arrangement?	no

Stem cell transplant

Overall result forecast presentation:	yes
Quantity performed reporting year:	49
Quantity forecast year:	47
Examination by state associations?	yes
Exemption?	yes
Result of the examination by the federal state authorities?	yes
Transitional arrangement?	no

Knee joint total endoprostheses

Overall result forecast presentation:	yes
Quantity performed reporting year:	53
Quantity forecast year:	59
Examination by state associations?	yes
Exemption?	yes
Result of the examination by the federal state authorities?	yes
Transitional arrangement?	no

Care of premature and mature infants (with an admission weight < 1250g)

Overall result forecast presentation:	yes
Quantity performed reporting year:	36
Quantity forecast year:	31
Examination by state associations?	yes
Exemption?	yes
Result of the examination by the federal state authorities?	yes
Transitional arrangement?	no

Surgical treatment of breast cancer (mamma surgery)

Overall result forecast presentation:	yes
Quantity performed reporting year:	476
Quantity forecast year:	528
Examination by state associations?	yes
Exemption?	yes
Result of the examination by the federal state authorities?	yes
Transitional arrangement?	no

Thoracic surgical treatment of lung cancer in adults

Overall result forecast presentation:	yes
Quantity performed reporting year:	94
Quantity forecast year:	109
Examination by state associations?	yes
Exemption?	yes
Result of the examination by the federal state authorities?	yes
Transitional arrangement?	no

Implementation of resolutions of the Federal Joint Committee on quality assurance (G-BA)

No.	Explanation
CQ03	Quality assurance measures for the implementation of positron emission tomography (PET) in hospitals for the indications non-small-cell lung cancer (NSCLC) and solid pulmonary nodules
CQ05	Measures for quality assurance in the care of pre-term and full-term neonates – Perinatal Centre LEVEL 1
CQ01	Quality assurance measures for inpatient care with the indication abdominal aortic aneurysm
CQ02	Quality assurance measures for the inpatient care of children and adolescents with haemato-oncological diseases
CQ25	Measures for quality assurance in the performance of minimally invasive heart valve interventions pursuant to Article 136, para. 1, sentence 1, number 2 for hospitals licensed in accordance with Article 108 of the SGB V
CQ27	Guideline on quality assurance measures for inpatient care with bronchoscopic lung volume reduction procedures for severe emphysema (QS Guideline bronchoscopic LVR /QS-RL BLVR)

Compliance with staffing requirements

Clarifying chat completed: no
Clarifying chat not completed: no
No participation in clarifying chat: no
Notification of non-fulfilment of nursing care not made: yes

Further training
pursuant to Article 136b, para. 1, sentence 1, no. 1 of the SGB

Number	Group
411	Medical specialists (m/f) , psychological psychotherapists (m/f) and child and adolescent psychotherapists (m/f) who are subject to the obligation to undergo further training*
238	Number of medical specialists (m/f) from no. 1 who have completed a five-year period of further training and are therefore subject to the obligation to provide evidence
221	Number of those persons from no. 2 who have provided proof of further training according to Article 3 of the G-BA regulations

* according to the “Provisions of the Joint Federal Committee for the Further Training of Medical Specialists (m/f), Psychological Psychotherapists (m/f) and Child and Adolescent Psychotherapists (m/f) in Hospitals”

General information

Protection concept against (sexual) violence against children and young people

Advice on prevention and intervention in cases of violence and abuse

According to Section 4 (2) of the Quality Management Guideline, facilities must provide for the prevention of and intervention in cases of violence and abuse as part of their internal quality management. The aim is to prevent, recognise and respond appropriately to abuse and violence, particularly against vulnerable patient groups such as children and adolescents or people in need of help, and also to prevent it within the facility. The respective procedure is aligned with the size of the facility, the range of services and the patients in order to define customised solutions for sensitising the teams as well as other suitable preventative and interventional measures. These may include information materials, contact addresses, training/education, codes of conduct, recommendations for action/intervention plans or comprehensive protection concepts.

Is a protection concept in place? Yes
Measures
- Prevention
  Training of employees
  Note on the measure
  Verbundprojekt ECQAT: Online-Kurs "Schutzkonzepte in Organisationen – Schutzprozesse partizipativ und achtsam gestalten"; Online-Kurs „Leitungswissen Kinderschutz in Institutionen – ein Online-Kurs für Führungskräfte“; Fortbildung: Kinderschutz in der Medizin
  Code of conduct with rules for treating children and young people with respect
  Note on the measure
  campusübergreifendes Schutzkonzept für Kinder- und Jugendliche am UKSH und der ZIP gGmbH
  
  Last review of the measure
  03.05.2023 15:47:46
  Special requirements for the selection of persons
  Note on the measure
  Für alle Mitarbeitenden, die am UKSH und in den Tochtergesellschaften eingestellt werden, wird ein erweitertes Führungszeugnis eingefordert.
  Education
  Note on the measure
  campusübergreifendes Schutzkonzept für Kinder- und Jugendliche am UKSH und der ZIP gGmbH
  Age-appropriate complaint options
  Note on the measure
  Die Mitglieder der Kinderschutzgruppe Lübeck stehen als Vertrauenspersonen am UKSH für die Mitarbeitenden und Patientinnen und Patienten zur Verfügung.
  Information gathering on the topic
  Note on the measure
  campusübergreifendes Schutzkonzept für Kinder- und Jugendliche am UKSH und der ZIP gGmbH
- Intervention
  Intervention plan - Binding procedure for dealing with child protection cases and in particular suspected (sexual) violence
  Note on the measure
  campusübergreifendes Schutzkonzept für Kinder- und Jugendliche am UKSH und der ZIP gGmbH
  
  Last review of the measure
  03.05.2023 15:47:46
- Reprocessing
  Recommendations for dealing with/processing cases that have occurred
  Note on the measure
  campusübergreifendes Schutzkonzept für Kinder- und Jugendliche am UKSH und der ZIP gGmbH
  
  Last review of the measure
  03.05.2023 15:47:46

Commentary on the protection concept

Gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Drug therapy safety

Steering committee

Drug commission

Training of employees on AMTS related topics

Availability of appropriate, topic-specific informational materials for patients on AMTS e.g. for chronic diseases, for high-risk drugs, for children

Use of standardised forms for drug medical history

Unternehmensweite Dokumentenlenkungssoftware / Zentrales Managementhandbuch

19.06.2023

Electronic support for the admission and anamnesis process (e.g. import of patient master data or medication plans, use of a drug knowledge database, input screen for drugs or anamnesis information)

Process description for an optimal medication process (e.g. drug anamnesis – prescription – patient information – drug delivery – drug application – documentation – therapy monitoring – result evaluation)

Unternehmensweite Dokumentenlenkungssoftware / Zentrales Managementhandbuch

19.06.2023

SOP on good prescription practices

Unternehmensweite Dokumentenlenkungssoftware / Zentrales Managementhandbuch

19.06.2023

Possibility of electronic prescription i.e. structured entry of active substances (or name of the preparation), form, dose, dose frequency (e.g. in the HIS, in prescription software)

Provision of one or more electronic drug information systems (e.g. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Concepts for ensuring the error-free preparation of medications

Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
Zusätzlich QM-gestützte Herstellprozesse für alle Zubereitungen inklusive etabliertem digitalen Qualitätsmanagement-System.
Kritische Zubereitungen, v.a. CMR-Arzneimittel oder Zubereitungen für Neu- und Frühgeborene, durchlaufen den elektronischen Anforderungs –, Herstell- und Dokumentationsprozess in einem mindestens zwei-stufigen Kontrollprozess.
Gravimetrische, computergestützte aseptische und sonstige Herstellung.
Aus Verschreibungssoftware angesteuerte Mischpumpen (für Pädiatrie).
Weitere validierte maschinelle Herstellungen (z.B. Notfallspritzen, Schmerzpumpen, Oralia).

Electronic support for the supply of patients with drugs

Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
Versorgung der Patientinnen und Patienten mit patientenindividuell abgepackten Arzneimitteln durch die Krankenhausapotheke (z.B. Unit-Dose-System)
Zusätzlich zur Entscheidungsunterstützung durch MEONA wird in dieser Software auch die Dokumentation der Arzneimitteleingabe, Freigabe, Vidierung durch den Apotheker, inklusive der interdisziplinären Kommunikation um die Arzneimitteltherapie sowie die Verabreichung der Medikation dokumentiert.
Stammdatengestützte Bestellung in SAP
Optische Kontrolle und Dokumentation der Unit-Doses.
Digitalisierte, optische Kontroll- Dokumentation der Fertig AM mit Barcode gestützter Verifizierung (Axxon).

Electronic documentation of the administration of drugs

Measures to minimise medication errors

Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
Zahlreiche AMK-Leitlinien und Dosierungsempfehlungen z.B. zu Antibiotika und DOAKs
Perfusorstandard
Vorbereitungen zur Aufstellung von elektronisch kontrollierten Kabinettschränken zur BTM-Versorgung im Zentral OP und Intensivstationen

Measures to ensure seamless drug therapy after discharge

Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
Zusätzlich Mitgabe von Unit-Doses zur Entlassung

Instruments and measures

The instruments and measures to promote drug therapy safety are presented with a focus on the typical procedures of the medication process in inpatient patient care. A special feature of the medication process in the inpatient environment is the transition management during admission and discharge. The instruments and measures listed below address structural elements, e.g. special IT equipment and work materials, as well as process aspects, such as work descriptions for particularly risky process steps or concepts for securing typical risk situations . In addition, proven measures to avoid or learn from medication errors can be specified. The hospital presents here which aspects it has already dealt with and which measures it has specifically implemented. The following aspects can be presented, if necessary using free text fields:
- Admission to hospital, including anamnesis
; Instruments and measures are presented for determining the old medication (drug history), the subsequent clinical assessment and the switch to the medication available in the hospital (house list), as well as for documenting both the patient's original medication and that for hospital treatment adapted medication.
- Medication process in the hospital
In this context, the following sub-processes are assumed as examples: drug history - prescription - patient information - drug delivery - drug use - documentation - therapy monitoring - result assessment. Instruments and measures for safe medication prescription can be presented, e.g. B. in terms of readability, clarity and completeness of the documentation, but also in terms of area of application, effectiveness, benefit-risk ratio, tolerability (including potential contraindications, interactions, etc.) and resource considerations. Information can also be provided to support reliable medication ordering, delivery and use or administration.
- Discharge
In particular, the measures taken by hospitals can be presented to ensure that information on drug therapy is structured and passed on to doctors and physicians providing further treatment, as well as the appropriate provision of patients with drug information, medication plans and medications. Drug prescriptions are made.

AMTS is the totality of measures to ensure an optimal medication process with the aim of reducing medication errors and thus avoidable risks for patients during drug therapy. A prerequisite for the successful implementation of these measures is that AMTS is practised as an integral part of daily routine in an interdisciplinary and multi-professional approach.

Special instrument-based equipment

Research & teaching

Job

FL09 - Doctoral supervision

Explanation

FL02 - Lectureships / teaching posts at universities of applied sciences

Explanation

FL01 - Lectureships / teaching posts at colleges and universities

Explanation

FL08 - Editors of scientific journals/textbooks

Explanation

FL07 - Initiation and management of uni-centric/multi-centric clinical/scientific studies

Explanation

FL04 - Project-related cooperation with colleges and universities

Explanation

FL03 - Student training (clinical traineeship / internship year)

Explanation

FL05 - Participation in multi-centre Phase I/II studies

Explanation

FL06 - Participation in multi-centre phase III/IV studies

Explanation

Training

Training in other healing professions

HB15 - Anaesthesia technical assistant (m/f)

Comment

Der Beruf der ATA verbindet fundiertes Fachwissen mit der Arbeit mit Patienten und dem Umgang mit komplexen technischen Geräten. Seit dem 01.09.2022 erfolgt die Ausbildung gemäß dem ATA-OTA Gesetz in Theorie und Praxis am Standort Lübeck. In 2022 ist ein Kurs mit 10 Auszubildenden gestartet.

HB10 - Midwife (m/f)

Comment

Seit dem Wintersemester 2017/2018 bietet die Universität zu Lübeck in Kooperation mit der UKSH Akademie ein ausbildungsintegrierendes duales Studium Hebammenwissenschaften mit praktischen Ausbildungsplätzen u.a. in Lübeck an.

HB02 - Health and paediatric nurse (m/f)

Comment

Gesundheits- u. Kinderkrankenpflegende pflegen eigenverantwortlich kranke u. behinderte Säuglinge, Kinder u. Jugendliche. Sie sind für die Planung, Durchführung, Evaluation der Pflege zuständig. In 2022 waren noch rd. 11 Ausbildungsplätze besetzt, da 2020 das neue PflBG, HB19, in Kraft getreten ist.

HB01 - Nurse and health care worker (m/f)

Comment

Gesundheits- u. Krankenpflegende planen, führen, evaluieren eigenverantwortlich Pflegeinterventionen. Sie schulen, beraten Patienten/Angehörige und führen Maßnahmen auf ärztliche Anordnung durch. In 2022 waren rd. 300 Ausbildungsplätze besetzt, da 2020 das neue PflBG, HB 19, in Kraft getreten ist

HB05 - Medical technical radiology assistant (MTRA) (m/f)

Comment

Nur praktische Ausbildung. Die theoretische Ausbildung erfolgt in Kiel.

HB18 - Emergency paramedics (m/f) (training period 3 years)

Comment

Seit 2015 gibt es die 3-Jährige Ausbildung zum Notfallsanitäter. Ein Bestandteil der Ausbildung ist ein praktischer klinischer Einsatz. Das Institut für Rettungs- und Notfallmedizin übernimmt am UKSH die Koordination dieser Ausbildungsabschnitte, unterstützt durch Praxisanleiter der UKSH Akademie.

HB07 - Surgical technical assistant (m/f)

Comment

Der Beruf OTA verbindet die Betreuung der Patientinnen und Patienten und das anspruchsvolle Arbeiten im OP. Seit dem 01.09.2022 erfolgt die Ausbildung gem. dem ATA-OTA Gesetz in Theorie und Praxis am Standort Lübeck. Es erfolgen jährliche Kursstarts mit je 25 Auszubildenden.

HB19 - Nursing professionals

Comment

Seit April 2020 startet am Campus Lübeck 4x jährlich ein dreijähriger Ausbildungskurs nach dem neuen Pflegeberufegesetz. Der Unterschied zur bisherigen Ausbildung besteht in dem generalistischen Ansatz, der dazu befähigt, Patientinnen und Patienten aller Altersgruppen professionell zu versorgen.

HB20 - Nursing professional B. Sc.

Comment

Seit dem WS 2020/2021 absolvieren auch Pflegestudierende nach dem neuen Pflegeberufegesetz ihre Praxiszeiten am Campus Lübeck des UKSH.

HB17 - Auxiliary nurse (m/f)

Comment

Am 01.10.2020 begann die erste Ausbildung für Krankenpflegehelfende mit 30 Ausbildungsplätzen am Campus Lübeck. Krankenpflegehelfende arbeiten im Team zusammen mit Pflegefachkräften auf den Stationen eines Krankenhauses. Dort betreuen und pflegen sie Patientinnen und Patienten aller Altersgruppen.